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发生车祸非医保费用如何赔付?法院发布审判结果

2019-04-29 08:07图文来源:南京日报

发生交通事故,保险公司如何理赔非医保用药费用?车主或驾驶员在保险理赔后还需自掏腰包吗?

发生交通事故,保险公司如何理赔非医保用药费用?车主或驾驶员在保险理赔后还需自掏腰包吗? 

4月27日,市中级人民法院发布了一起这类案件的审理及判决结果。

李明(化名)是广兴公司(化名)的客车驾驶员,具有合法驾驶证。他驾驶公司客车到某路口时,与莫凡(化名)骑行的、未按交通信号指示通行的电动自行车相撞,导致莫凡受伤。事故发生后,莫凡被送往医院治疗。经司法鉴定,莫凡的伤情构成十级伤残。 

交警部门认定,双方负事故同等责任。 

法院查明,李明驾驶的客车在星星保险公司(化名)投保了交强险、限额50万元的商业三者险,含不计免赔。事故发生在保险期限内。 

莫凡为维护自己的合法权益,将星星保险公司、广兴公司和李明诉至秦淮法院,要求三被告赔偿手术医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费、营养费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、财物损失等,合计155085.14元。 

对此,星星保险公司辩称,其可以赔付合理的医疗费用,但不承担超出医保范围的非医保用药费用;医疗费中包含了住院伙食补助费,不应重复计算;原告未能提供相应的交通费票据,只认可200元。 

广兴公司和李明则辩称,不同意保险公司在赔付金额中扣除非医保用药费用,但其他费用的赔付同意保险公司意见。 

三被告应如何承担事故责任? 

法院认为,本案中,李明系在履行职务期间发生本次交通事故且承担事故同等责任,故由广兴公司按责依法承担,酌定广兴公司对莫凡的损失承担60%的赔偿责任。 

因涉案客车在星星保险公司投保了交强险、商业三者险,故星星保险公司应在交强险、商业三者险限额范围内承担赔偿责任。 

本案的焦点是,赔付金额应否扣除超出医保费用范围的非医保用药费用这一关键问题。 

法院认为,按照保险人和保险公司所签订的协议,非医保用药费用应当在赔付金额之外。但保险公司应就医保外用药对应的医保内替代性药品进行举证和申请鉴定,并分别计算出医保内用药和医保外用药的价格。 

“如果保险公司举证并申请鉴定后,经确认的非医保用药费用,应和对应的、可替代的医保用药费用计算出差价,超出部分由客车公司承担。”法官说,本案中,保险公司未进行举证和申请鉴定,故不予采纳。 

对莫凡的各项损失,法院认定,关于住院伙食补助费系重复主张,依法不予支持;关于交通费,原告虽未能提供票据,但根据其伤情、就诊次数及路途远近,认可为200元。最终,法院做出判决,星星保险公司应向莫凡支付120898.28元。 

就这一案件,法官提醒广大驾驶员,首先,在机动车保险中的任何险种,对于出险的赔付都是有限额的,除了交强险是固定统一的赔付标准外,商业险都是看用户买多少额度的保险,出险时保险公司就按约定赔付。 

其次,车主承担赔偿的数额,如果比购买的交强险限额和商业险限额的总和要多,那么不足的部分就要车主承担赔偿责任。 

作者:许震宁责任编辑:朱皓
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