南京:多层次医保破解“看病贵”难题

2019-03-14 07:01图文来源:南京日报

保基本、兜底线、可持续,我市建立的城镇职工基本医保、城乡居民基本医保为主,以大病医疗救助、大病保险、补充医疗保险、商业保险为补充的多层次医疗保障体系,正让“因病致贫、因病返贫”渐行渐远。

南京:多层次医保破解“看病贵”难题  

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南部新城医疗中心,作为大型三级甲等综合医院,拥有床位数1500张。 本报记者 徐琦摄

需要透析的低保患者在市红十字医院进行兜底治疗。本报记者 徐琦摄

市民在六合区雄州街道社区卫生中心就近就便就医就诊。本报记者 董家训摄

鼓楼医院江北国际医院。 本报记者 徐琦摄

政府工作报告原声

2018年工作回顾

深化医疗、医保、医药联动改革。稳步推进分级诊疗。提高居民基本医保补助标准和大病保险报销比例。加快新药审评审批改革,17种抗癌药大幅降价并纳入国家医保目录。 

2019年工作任务

继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策,尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算,切实便利流动人口和随迁老人。

>>>南京答卷<<<

保基本、兜底线、可持续,我市建立的城镇职工基本医保、城乡居民基本医保为主,以大病医疗救助、大病保险、补充医疗保险、商业保险为补充的多层次医疗保障体系,正让“因病致贫、因病返贫”渐行渐远。

率先在全省实现

“城乡一体、同城同待”

江宁区58岁的施祖杏是一名尿毒症患者,长期接受血液透析。此前多年,她的医疗费用通过新农合报销一部分,每个月自己承担超过2000元。今年,受益于新农合与城镇居民医保合并,她每月自己只要承担200多元。 

“我市原居民医保2007年建立,覆盖六城区居民,原新农合2003年建立,覆盖栖霞、雨花台两区部分居民和新五区居民。两项制度的缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大,群众要求城乡一体化的诉求日益紧迫。”市医保局相关负责人介绍,打破城镇与农村的户籍限制,统筹城乡医保制度差异,今年1月1日起,我市在全省率先实现医保“城乡一体、同城同待”,300多万城乡参保居民享受同样的医疗保障权益。 

与此同时,城乡居民医保执行与城镇职工医保一样的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围,药品从原1000种扩大到近3000种,诊疗和医用耗材达到6.6万条,特别是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等药品及谈判药纳入目录范围后,原新农合人员的保障品种与范围显著加大。

医保人均筹资高达1300元

财政补助较省级标准近翻番

今年1月1日起,我市城乡居民医保实施市级统筹,全面实行全市统一的分类分档筹资政策。为实现参保人员总体待遇不降低,同时不额外增加个人缴费负担,我市大幅提高了财政补助力度。相比2018年财政补贴,今年我市老年居民从650元增加到1250元,增加了92.3%;其他居民从570元增加到1170元,增加了105%;学生儿童从570元增加到1340元,增加了135%。针对近年来新五区学生儿童缴费标准高于市本级的情况,新五区学生儿童个人缴费标准从260元降低到200元。

经初步测算,2019年南京市城乡居民医保人均筹资1300元左右,人均财政补助1000元左右。在国家要求的2019年人均财政补助标准520元、省要求的550元基础上,翻了近一番,目前在省内城市中名列首位。

费用越高支付比例越高 大病患者敢看病、看得起病

让患者敢看大病、看得起大病,我市医保构筑起强大的支柱。

患者李华(化名)因心功能不全,去年一年医疗费用总计122万元,但最终个人自理费用只有3.9万元。其他则由统筹基金支付36万元(基金支付限额)、大病保险支付55.2万元、民政救助支付24万元。基本医疗保险范围内保障比例高达97.5%。 

市医保局相关人士介绍,我市在整合城乡居民医保制度工作中,同步建立起全市统一的城镇职工和城乡居民大病保险制度。对城乡居民医保参保人员在一个自然年度内发生的门诊大病范围内的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付超过起付标准2万元以上部分,实行“分段计算,累加支付”,费用越高,支付比例越高,且不设最高支付限额。同时还聚焦城乡困难人群实行精准保障,对9类困难人员的大病保险起付标准降低50%。在基本医保、大病保险享受基础上,困难人员同步享受医疗救助。 

数据显示,我市2018年大病保险享受人数共计2.65万人,大病保险资金支付3.05亿元。城乡居民大病保险报销比例约为53%。“接下来将按照国家关于大病保险保障要求,稳步降低大病保险起付标准,将报销比例提高到60%,进一步缓解重特大疾病医疗费用负担。”上述负责人表示。

不纳入药占比考核 17种抗癌药全部进入临床使用

患直肠癌的谈先生去年10月以来住院已有10次,期间共使用了63支西妥昔单抗注射液进行抗肿瘤治疗。该药在未纳入医保目录前,谈先生个人需承担81585元医疗费用。纳入医保后,由统筹基金和大病保险基金支付后,个人负担只有29705.6元。

为减轻肿瘤患者经济负担,去年底,国家医保局宣布将17种抗癌药纳入医保药品目录乙类范围。2018年11月20日起,我市及时将阿扎胞苷注射剂等17种抗癌药品纳入全市基本医疗保险支付范围,明确奥曲肽微球注射剂、尼洛替尼口服常释剂型、培门冬酶注射剂等3个品种医保支付比例为80%,阿扎胞苷注射剂等14个品种医保支付比例为50%。为确保这17种药品全部能临床使用,我市对实行总额预算的医疗机构在费用结算时进行合理补偿,抗癌药品费用不纳入医疗机构的药占比考核。截至今年2月底,全市参保患者在定点医疗机构使用17种抗癌药品已达3126支,医保支付费用达703.79万元。

医保异地结算人次、费用居全国前列

过去多年,南京参保人到省外就医,或者外地人员来宁就医,都需要先垫付现金,再拿相关报销材料回当地报销。随着医保异地结算的推进,这类的麻烦越来越少。 

通过增设“异地就医”服务窗口、简化异地备案登记手续等办法,我市不断提升异地就医业务经办服务管理能力。目前,我市跨省联网医院有66家,省内联网医院有160家。异地就医已实现省内省外、两大险种(职工医保、城乡居民医保)、四类人员(退休安置人员、长期居住人员、异地工作人员和异地转诊人员)的全面覆盖,满足了异地来宁就医人员的需求。

2018年,我市异地就医就诊人次和费用大幅攀升,全年异地双向全口径总结算70.74万人次,双向结算总结算费用33.17亿元;其中跨省异地来宁就医结算量为2017年6倍,占全省的50%;跨省异地来宁就医结算总费用9.43亿元,占全省的58%。结算人次和结算费用不仅遥遥领先省内其他城市,在全国同类城市也名列前茅。

各方声音>>>

南京市医保局副局长夏海鸣:总理政府工作报告中对长期护理险的推行、降低大病保险起付线,提高报销比例等具体要求都是当下群众最关切的,也是我们今年工作的重点。接下来将到上海、北京等地调研学习,对标找差,在医保管理、经办、覆盖面、支付方式等方面学习他们的先进经验;建立并不断完善长期护理险制度;与相关部门一道完善居民大病保险相关政策,将报销比例由目前的53%提高至不低于60%;进行医保支付方式的改革,进一步扩大单病种支付范围。虽然当下已经进入全民医保时代,但仍有少数遗漏,例如学龄儿童中非南京户籍的还没有完全覆盖,今年计划通过学校统一参保的方式实现全覆盖。另外,南京作为全省耗材招标采购试点城市,将努力降低药品耗材采购价格,减少群众就医负担,节约医保基金支出。同时加大对骗保、不合理使用医保基金行为的打击力度,确保医保费用合理、合规使用。

江苏省肿瘤医院内科主任医师沈波:随着医保支持力度的年年加大,患者看病负担逐步减轻,尤其是去年底17种谈判的抗癌药进入医保目录后,很多患者的负担已经减轻70%。希望接下来医保支付的比例再扩大,也期待更多有效的国产抗肿瘤药物在临床的应用,进一步降低患者负担。

南京报业传媒集团全媒体记者 顾小萍 本报通讯员 张元良

作者:顾小萍责任编辑:吴丽莉